Jméno a příjmení:	Stupeň a ročník studia:
Den, měsíc, rok narození:	Studijní program:
Osobní číslo studenta:	Studijní obor:
Kontaktní adresa:	Studijní skupina:
e-mail (v případě, že chcete, aby Vám byla podána zpráva o zhotovení průkazu):
Žádost o vydání druhopisu průkazu studenta

Odůvodnění:

ztráta

odcizení

znehodnocení (poškození – průkaz nutno vrátit)

nefunkční (průkaz nutno vrátit)

jiné (uveďte bližší vysvětlení)

Datum	Podpis žadatele

Rozhodnutí o výši poplatku za vystavení druhopisu průkazu:

úhrada v plné výši 395,- Kč,

úhrada snížena na	Kč

V Brně dne:	Podpis odpovědného pracovníka:
Záznamy fakulty:

složenka vydaná

zaplaceno

odesláno na CVIS dne:

průkaz převzal(a) dne:

FSI VUT v Brně

Jméno a příjmení:

miksova

2004-11-23

Pavel Heriban

VZT Brno